Две керамики простыми словами — литий-дисиликат (E-max) и цирконий
Литий-дисиликат — это стеклокерамика, в которой микроскопические кристаллы литий-дисиликата (Li2Si2O5) встроены в стеклянную матрицу. Самая широко используемая коммерческая система — IPS e.max от Ivoclar Vivadent, находится в рутинном клиническом использовании для работы по винирам и коронкам более двадцати лет. Материал изготавливается прессованием или фрезерованием, и получаемая реставрация сочетает оптическую глубину стеклянной керамики со структурной прочностью, обеспечиваемой кристаллической фазой дисиликата. Литий-дисиликат — стандартный эталонный материал для передних виниров и одиночных коронок там, где соответствие оттенка и транслюцентность клинически приоритетны.
Цирконий — поликристаллическая оксидная керамика — стабилизированный иттрием тетрагональный поликристалл циркония (Y-TZP), в которой структура состоит из плотно упакованных кристаллов циркония без стеклянной фазы. Две главные коммерческие семьи, используемые в работе по винирам и коронкам, — это циркониевые системы высокой транслюцентности, поставляемые под брендами VITA и Katana. Цирконий изготавливается фрезерованием предварительно спечённого блока до планируемых размеров и затем спеканием фрезерованного блока до полной плотности. Механическая прочность материала существенно выше, чем у литий-дисиликата, что делает его стандартным эталоном для задних нагрузочных реставраций и для имплантационных полночелюстных протезов.
Две керамики не взаимозаменяемы. Они различаются по химии, оптическому поведению, механической работе, требуемой каждой препаровке зуба, химии фиксации, работающей для каждой, и долгосрочной клинической схеме, сообщённой в опубликованных систематических обзорах. Решение по выбору материала по каждому зубу в любой многозвенной реставрации принимает названный эстетический стоматолог-партнёр после осмотра существующего зубного ряда, протезного плана и окклюзионного профиля. Эта статья читает каждую из осей сравнения по очереди, чтобы пациент мог прочитать клиническое обоснование до индивидуальной письменной сметы.
Химия и микроструктура — что заставляет каждый материал вести себя по-разному
Литий-дисиликат состоит примерно из 70 % кристаллической фазы литий-дисиликата по объёму, встроенной в стеклянную матрицу. Кристаллическая структура взаимосвязанная и пластинчатая, что производит сеть, противостоящую распространению трещин через массу материала. Оставшиеся 30 % стеклянной фазы несут оптические свойства — транслюцентность, рассеяние света и глубину передачи цвета, имитирующие натуральную эмаль и дентин в видимой зоне улыбки. Сочетание кристаллического армирования и оптики стеклянной фазы — то, что даёт литий-дисиликату его двойную идентичность как структурно адекватного и оптически естественного материала для передних зубов.
Цирконий — полностью кристаллический материал. Тетрагональная структура, стабилизированная иттрием, не имеет стеклянной фазы вообще, что является источником как его механических преимуществ, так и оптических ограничений. Под напряжением тетрагональная кристаллическая фаза циркония подвергается механизму трансформационного упрочнения — небольшие области материала превращаются из тетрагональной в моноклинную фазу под напряжением вершины трещины, расширяясь в объёме и останавливая распространение трещины. Это трансформационное упрочнение придаёт цирконию его характерную трещиностойкость. Отсутствие стеклянной фазы, однако, делает цирконий по своей природе более непрозрачным, чем стеклянные керамики, и формулировки высокой транслюцентности, используемые в эстетической работе, специально разработаны для решения этого ограничения через контроль размера зерна и регулировку содержания иттрия.
Микроструктурное различие важно в клинической практике по двум причинам. Первая — стеклянная фаза в литий-дисиликате — это то, что позволяет материал травить плавиковой кислотой, создавая микромеханическую ретенцию, поддерживающую адгезивную фиксацию к подготовленному зубу. У циркония нет стеклянной фазы для травления, поэтому химия фиксации фундаментально иная и обсуждается отдельно ниже. Вторая — путь изготовления различен — литий-дисиликат прессуется или фрезеруется в частично кристаллическом состоянии и затем кристаллизуется обжигом, тогда как цирконий фрезеруется в предварительно спечённом меловидном состоянии и затем спекается до полной плотности. Каждый путь имеет последствия для точности окончательной посадки и времени работы лаборатории на местной керамической лаборатории.
Оптические свойства — транслюцентность, светопроводимость и как каждый выглядит на зубе
Оптическая подпись литий-дисиликата — это высокая транслюцентность с глубиной передачи цвета. Свет, входящий в винир или коронку из литий-дисиликата, проходит частично через массу материала и отражается от подлежащей структуры зуба, затем выходит с лёгкой задержкой и лёгким сдвигом оттенка — визуальный феномен, известный как флуоресценция и опалесценция в натуральной эмали. Оптический эффект имитирует слоистую эмалево-дентинную структуру натурального зуба, и это главная причина, по которой литий-дисиликат — стандартный эталон для передних виниров и одиночных коронок там, где соответствие оттенка по сравнению с прилегающими натуральными зубами является доминирующей клинической переменной.
Цирконий в его более старых монолитных формулировках был существенно более непрозрачным, чем литий-дисиликат, с более плоской оптической подписью, читавшейся как слишком белая или слишком однородная на передних зубах. Развитие семейств циркония высокой транслюцентности — VITA YZ HT, Katana UTML и STML и эквивалентные продукты других производителей — сократило, но не устранило этот разрыв. Цирконий высокой транслюцентности приближается к литий-дисиликату по оптической глубине и всё чаще используется в передних случаях, где профиль случая благоприятствует механическим преимуществам циркония над оптическими преимуществами литий-дисиликата. Названный эстетический стоматолог-партнёр оценивает оптическое соответствие на цифровом дизайне улыбки и на mock-up на месте до того, как решение по выбору материала по каждому зубу окончательно фиксируется письменно.
Когда существующий зубной ряд пациента включает оттенок-эталон высокой ценности (например, один передний зуб с особой натуральной транслюцентностью, против которого должна сливаться реставрация), литий-дисиликат — более надёжная отправная точка для соответствия оттенка. Когда случай — координированная многозвенная реставрация всей видимой зоны улыбки без прилегающего натурального ориентира (например, дизайн голливудской улыбки на восьми-десяти верхних передних зубах), цирконий высокой транслюцентности или гибридный план, сочетающий литий-дисиликат на наиболее видимых позициях и цирконий на нагрузочных позициях, может произвести более долговечный долгосрочный результат. Клиническое решение читается на индивидуальном зубном ряде, а не на отображении по умолчанию по процедуре.
Механические свойства — изгибная прочность, трещиностойкость и где каждый структурно уместен
Изгибная прочность литий-дисиликата находится в диапазоне 360–400 мегапаскалей, как указано в литературе производителей и рецензируемых испытаниях материалов. Материал структурно адекватен для виниров, одиночных коронок и коротких передних мостов. Его схема разрушения при отказе имеет тенденцию быть чистым катастрофическим отказом, а не медленным распространением микротрещин, что означает, что неповреждённая реставрация из литий-дисиликата обычно остаётся пригодной к использованию вплоть до точки отказа, и отказавший блок из литий-дисиликата заменяется как одиночная реставрация, а не отслеживается через медленный профиль деградации.
Изгибная прочность циркония находится в диапазоне 900–1200 мегапаскалей для формулировок высокой транслюцентности, используемых в работе по винирам и коронкам, и существенно выше для нагрузочных формулировок, используемых в задних коронках и имплантационных полночелюстных протезах. Механизм трансформационного упрочнения, описанный выше, добавляет резерв трещиностойкости, которого нет у литий-дисиликата. В клинических терминах цирконий — стандартный эталон для задних нагрузочных реставраций, для пациентов с тяжёлыми окклюзионными силами или парафункциональным бруксизмом, для имплантационных полночелюстных протезов и для любого случая, где структурный рабочий срок реставрации является доминирующей переменной.
Механическое сравнение — не ранжирование. Литий-дисиликат структурно адекватен для случаев, для которых он показан — передние виниры, одиночные передние коронки, эстетические реставрации с малой нагрузкой — и его выбор для этих случаев не является структурным компромиссом. Цирконий структурно избыточен для некоторых из этих случаев, и его выбор не является структурным апгрейдом в смысле большей безопасности, а скорее иным оптическим компромиссом и компромиссом химии фиксации, который пациент и названный эстетический стоматолог-партнёр должны прочитать вместе. Решение по выбору материала по каждому зубу — это клинический разговор, конвертирующий оси сравнения в этой статье в индивидуальную рекомендацию.
Когда у пациента задокументирован бруксизм, тяжёлая схема прикуса или анамнез фрагментированных керамических реставраций, профиль случая смещается в сторону циркония для нагрузочных зубов и в сторону индивидуальной ночной каппы для защиты любых передних зубов из литий-дисиликата. Когда у пациента утончённый натуральный оттенок и передний эстетический случай с малой нагрузкой, профиль смещается в сторону литий-дисиликата для видимых зубов. Смешанные случаи — литий-дисиликат на центральных и латеральных резцах для соответствия оттенка, цирконий на клыках и задних зубах для устойчивости к нагрузке — клинически рутинны, и обоснование по каждому зубу документируется в индивидуальной письменной смете до начала изготовления.
Требования к препаровке — минимальная толщина и редукция эмали по материалу
У каждой керамической системы есть минимальная толщина, специфицированная производителем, ниже которой структурная целостность реставрации не может быть надёжно поддержана и ниже которой производственные допуски не могут быть надёжно выполнены керамической лабораторией на месте. Виниры из литий-дисиликата обычно подготавливаются при 0,3–0,7 миллиметра редукции губной эмали, при этом более тонкий конец диапазона используется в случаях, когда оттенок существующего зуба близок к планируемому оттенку реставрации, а более толстый конец используется там, где требуется дополнительное маскирование для более тёмного основного зуба или там, где нужна дополнительная оптическая глубина в координированном многозвенном случае.
Виниры из циркония — всё чаще используемые по мере улучшения формулировок высокой транслюцентности — обычно требуют схожей губной редукции с литий-дисиликатом в диапазоне 0,5–0,7 миллиметра, при этом немного большая редукция иногда нужна там, где случай требует более существенной протезной коррекции на одном зубе или там, где основная структура зуба благоприятствует полной коронке, а не виниру. Полные циркониевые коронки требуют более существенной препаровки — обычно 1,0–1,5 миллиметра аксиальной редукции и 1,5–2,0 миллиметра окклюзионной редукции — чтобы обеспечить объём материала, требуемый спецификацией производителя для реализации изгибной прочности в готовой реставрации.
Глубина препаровки — не свободная переменная, которую клиницист может уменьшить, чтобы удовлетворить предпочтение пациента к более консервативной реставрации. Спецификация минимальной толщины — структурная, и слишком тонко подготовленная реставрация предсказуемо откажет в первые один-два года в функции. Названный эстетический стоматолог-партнёр на маршруте ATDERA документирует планируемую глубину препаровки по каждому зубу в цифровом дизайне улыбки, калибрует mock-up на месте против согласованной препаровки и переходит к приёму препаровки только после того, как пациент подписался под предлагаемым результатом. Когда предпочтение пациента к минимальной препаровке конфликтует со структурным требованием выбранного материала, разговор возвращается к решению по материалу, а не к глубине препаровки.
Химия фиксации — как каждая керамика связывается с эмалью и дентином
Литий-дисиликат травится кислотой. Внутренняя поверхность подготовленного винира или коронки обрабатывается плавиковой кислотой для создания микромеханического узора ретенции, затем промывается и сушится, затем грунтуется силановым связующим агентом, химически связывающим керамику с фиксационным цементом. Подготовленная поверхность зуба травится фосфорной кислотой и обрабатывается стоматологическим адгезивным праймером. Затем две поверхности соединяются вместе светоотверждаемым или двойного отверждения смоляным цементом по протоколу производителя. Этот адгезивный механизм фиксации хорошо установлен в клинической литературе и производит долговечный интерфейс между керамикой и подлежащей структурой зуба при выполнении подготовленным клиницистом.
Цирконий не травится кислотой. Кристаллическая структура не имеет стеклянной фазы для травления, и плавиковая кислота не производит используемого узора ретенции на внутренней поверхности циркониевой реставрации. Поэтому химия фиксации для циркония фундаментально иная. Внутренняя поверхность пескоструйно обрабатывается частицами оксида алюминия для создания шероховатости поверхности, затем химически грунтуется фосфат-мономерным адгезивом (чаще всего 10-MDP, молекула, найденная в адгезивных системах, таких как Panavia и Clearfil), который образует химическую связь с поверхностью оксида циркония. Подготовленный зуб затем фиксируется цементной системой, специально сформулированной для циркония, обычно самоадгезивным смоляным цементом или конвенциональным смоляным цементом, используемым с соответствующим стоматологическим адгезивным праймером.
Различие в химии фиксации важно в двух клинических ситуациях. Первая — когда клиницисту нужно удалить и переустановить пробную реставрацию до окончательной цементировки — окно адгезивной фиксации литий-дисиликата более прощающее для этого клинического шага, тогда как химическое грунтование циркония, после загрязнения, может потребовать перегрунтовки до цементировки. Вторая — в ревизионной работе — когда винир из литий-дисиликата отделяется и заново фиксируется спустя годы, протокол фиксации обычно может быть повторён; когда отделяется циркониевая реставрация, поверхность может потребовать повторной пескоструйной обработки и перегрунтовки до повторной цементировки. Названный эстетический стоматолог-партнёр документирует протокол фиксации в структурированном документе передачи, который пациент привозит домой, чтобы у британского стоматолога пациента или стоматолога страны проживания были спецификации цемента и праймера в файле для любой будущей ревизии.
Долгосрочные клинические данные — выживаемость, схемы износа и окно 10–15 лет
Долгосрочная клиническая литература сообщает о выживаемости керамических виниров выше 90 % через десять лет, когда реставрация фиксируется подготовленным клиницистом и поддерживается рутинным профессиональным обслуживанием. Систематические обзоры, специфичные для литий-дисиликата, сообщают о схожих или несколько лучших результатах — опубликованное клиническое наблюдение реставраций IPS e.max в передней зоне охватывает значительное количество когортных исследований, простирающихся до пятнадцати и двадцати лет. Режимы отказа при долгосрочном осмотре включают маргинальное окрашивание, скол керамики у режущего края под тяжёлой нагрузкой и дрейф оттенка на фиксированной границе по мере старения подлежащей структуры зуба.
Цирконий в одиночной коронковой работе сообщает о выживаемости выше 95 % через десять лет в опубликованных систематических обзорах, с самыми сильными данными по монолитным циркониевым коронкам в задних нагрузочных позициях. Виниры из циркония высокой транслюцентности — более недавнее применение, и долгосрочные данные наблюдения менее зрелые, чем для литий-дисиликата, но доказательства раннего окна и подлежащий механический профиль материала оба поддерживают ожидание сопоставимой или превосходящей долгосрочной работы. Главный режим отказа, упомянутый в опубликованной литературе, — износ противоположного зубного ряда — цирконий твёрже натуральной эмали, и плохо отполированная или сильно окклюдированная циркониевая реставрация может ускорить износ на противоположной натуральной зубной поверхности, что является одной из причин, по которым полированные на поверхности или обожжённые в глазури финиши являются стандартным финишным протоколом на циркониевых реставрациях в рутинном клиническом использовании.
Окно 10–15 лет — типичное соображение замены для обоих материалов в рутинных случаях. Замена на этом этапе обычно обусловлена изменениями в окружающей биологии — рецессия десны, обнажающая шеечный край, возрастной дрейф оттенка в окружающем натуральном зубном ряде, окклюзионный износ, изменяющий схему прикуса — а не отказом самой керамики. Исходный файл случая (цифровой дизайн, керамическая система, глубина препаровки, протокол фиксации) сохраняется в файле маршрута ATDERA, чтобы любая ревизия строилась против исходной спецификации, а не реконструировалась по интраоральной визуализации. Имплантационный или протезный паспорт, когда случай включает имплантационные реставрации, фиксирует соответствующие данные производителя для той же долгосрочной справочной функции.
Решение по каждому зубу в многозвенном случае
В многозвенном случае — передний эстетический редизайн на шесть-десять зубов или координированный дизайн голливудской улыбки на верхней видимой зоне улыбки — решение по материалу принимается по каждому зубу, а не как единый однородный выбор по случаю. Названный эстетический стоматолог-партнёр читает каждый зуб независимо по четырём осям сравнения этой статьи: структурное состояние зуба (интактная эмаль против обильно реставрированного), позиция зуба в зоне улыбки (передний с высокой видимостью против заднего нагрузочного), окклюзионный профиль зуба (низкая нагрузка против высокой нагрузки), и роль зуба в координированном оптическом плане (передний оттенок-соответствие против прилегающего натурального ориентира против однородного многозвенного редизайна).
Типичная конфигурация смешанного случая может использовать литий-дисиликат на верхних центральных и латеральных резцах для самого высокоценного оптического соответствия против любого видимого прилегающего натурального ориентира, цирконий высокой транслюцентности на верхних клыках и первых премолярах для устойчивости к нагрузке и для несколько более однородной оптической подписи в координированной зоне, и полные циркониевые коронки на любом обильно реставрированном или эндодонтически пролеченном зубе в другой части зоны улыбки. Обоснование для каждого зуба документируется в индивидуальной письменной смете до начала изготовления, и спецификация по каждому зубу фиксируется в структурированном документе передачи, который пациент берёт домой для своего британского стоматолога или стоматолога страны проживания.
Когда у пациента есть сильное предпочтение к случаю с одним материалом — чаще всего, потому что пациент прочитал маркетинговую литературу для одного материала и предпочитает простоту однородного выбора — названный эстетический стоматолог-партнёр документирует обоснование за или против рекомендации по каждому зубу письменно. Случай с одним материалом структурно уместен там, где профиль по каждому зубу благоприятствует выбранному материалу на всех позициях, и является клиническим компромиссом там, где профиль благоприятствует смешанному плану. Пациент читает обоснование наряду с индивидуальной письменной сметой и принимает решение до выполнения какой-либо препаровки.