Почему костная пластика существует в имплантологии
Дентальные импланты зависят от критически важного входного параметра: достаточного количества живой кости в планируемом имплантационном участке для поддержания первичной стабильности импланта при установке и для поддержания прямой интеграции кость-имплант в последующие месяцы. Когда этот объём кости присутствует, имплант устанавливается напрямую. Когда он сокращён — из-за длительной потери зубов, заболевания пародонта, травматической потери или пневматизации верхнечелюстного синуса в верхнюю челюсть — планируемый имплант либо вообще не может быть установлен, либо не может быть установлен в размерах, требуемых для долгосрочной стабильности. Костная пластика существует, чтобы перекрыть этот разрыв.
Пластика — не отдельная клиническая цель от имплантационного лечения. Это сопутствующая процедура, создающая структурные условия для успешной установки импланта. Когда пластика требуется, она планируется наряду с имплантационным маршрутом с самого начала, а не как сюрприз-этап, обнаруживаемый после того, как пациент взял на себя обязательства по лечению. Снимок КЛКТ — это диагностика, которая решает, нужна ли пластика, какого типа, где и в каком объёме; чтение снимка названным имплантологом-партнёром производит письменный план аугментации до любого обязательства о поездке.
Пациент, которому в другом месте сказали, что он не является кандидатом на импланты из-за недостаточной кости, во многих случаях является кандидатом после того, как структурированный план костной аугментации поставлен в место. Маршрут ATDERA существует отчасти потому, что костная аугментация — это рутинная преимплантационная процедура с хорошо установленными клиническими результатами при выполнении подготовленным имплантологом или челюстно-лицевым хирургом, а дистанционный разбор случая КЛКТ-снимка для второго мнения — это уместный первый шаг там, где первоначальная оценка исключила пациента без явной ссылки на варианты аугментации ниже.
Как теряется кость — биология альвеолярной резорбции после удаления зуба
Альвеолярная кость — это сегмент кости челюсти, окружающий и поддерживающий корни естественных зубов. Её присутствие и структура зависят от функциональной нагрузки, которую зубы передают через периодонтальную связку — кость поддерживается механическим сигналом жевания. Когда зуб теряется, этот механический сигнал устраняется, и альвеолярная кость начинает резорбироваться. Резорбция наиболее быстра в первые шесть-двенадцать месяцев после удаления, а затем продолжается с более медленной скоростью в последующие годы и десятилетия.
Схема резорбции отличается между верхней и нижней челюстью и между передними и задними областями. В верхней челюсти задняя резорбция сочетает вертикальную потерю кости в альвеолярном гребне с нисходящим расширением верхнечелюстного синуса в пространство, ранее занимаемое костью, — процесс, называемый синусовой пневматизацией. В нижней челюсти резорбция более равномерная, но имеет тенденцию уменьшать ширину гребня перед высотой гребня, что может скомпрометировать установку импланта даже там, где рентгенографический гребень кажется сохраняющим разумную высоту. Обе схемы выявляются КЛКТ-визуализацией и информируют план аугментации.
Длительные носители съёмных протезов и пациенты с давней частичной адентией — две клинические группы, у которых альвеолярная резорбция наиболее обширна. Парадонтальная потеря кости добавляет второй механизм — бактериальное воспаление разрушает костную поддержку вокруг оставшихся зубов и оставляет остаточные дефекты гребня после удаления. Травматическая потеря зуба, особенно с сопутствующим альвеолярным переломом, может производить локализованные дефекты, не предсказуемые исключительно по таймлайну потери зуба. Каждый из этих механизмов читается на КЛКТ-снимке, и план аугментации отвечает специфической схеме дефекта, а не обобщённой оценке времени с момента удаления.
Четыре категории материалов трансплантата — аутотрансплантат, аллотрансплантат, ксенотрансплантат и аллопласт
Материалы костного трансплантата классифицируются на четыре клинические категории, каждая с разным биологическим профилем и разным набором показаний. Аутотрансплантат — это собственная кость пациента, забранная из вторичного участка, чаще всего из подбородка, нижнечелюстной ветви, а для больших объёмов — из подвздошного гребня или большеберцовой кости. Аутотрансплантат содержит собственные остеогенные клетки и факторы роста пациента и является наиболее биологически активным вариантом, но требует второго хирургического поля и заболеваемости донорского участка, что ограничивает рутинное использование случаями, где доминирующим соображением является биологическая активность.
Аллотрансплантат — это обработанная донорская кость из регулируемого тканевого банка — человеческая трупная кость, прошедшая скрининг, децеллюляризацию и стерилизацию для устранения инфекционного риска при сохранении минеральной структуры кости и, в некоторых препаратах, деминерализованной костной матрицы, поддерживающей формирование новой кости. Аллотрансплантат широко используется в рутинной пластике, потому что обеспечивает надёжную структурную работу без вторичного хирургического поля для пациента, и поставляется в хирургический участок через международно регулируемые каналы тканевых банков.
Ксенотрансплантат — это бычья депротеинизированная костная минеральная матрица — чаще всего Bio-Oss (Geistlich) и эквивалентные продукты других производителей — в которой органический компонент бычьей кости удалён, а оставшаяся гидроксиапатитная минеральная матрица действует как каркас для формирования новой кости собственными клетками пациента. Ксенотрансплантат — наиболее часто используемый материал трансплантата в рутинной хирургии синус-лифтинга и аугментации гребня из-за его предсказуемого профиля резорбции и ремоделирования и из-за широкой поддержки долгосрочной клинической литературой.
Аллопласт — это синтетический биосовместимый заменитель — обычно керамика на основе фосфата кальция или бета-трикальцийфосфата, биоактивное стекло или синтетический гидроксиапатит. Аллопласт не несёт риска биологической передачи, структурно постоянен от партии к партии и всё чаще используется как первичный или дополнительный материал трансплантата в рутинных случаях. Выбор между четырьмя категориями делает названный имплантолог-партнёр или челюстно-лицевой хирург на основании требуемого объёма, хирургического участка, планируемого имплантационного таймлайна и клинических и личных предпочтений пациента. Выбор фиксируется в индивидуальной письменной смете до операции.
Хирургия синус-лифтинга для задних верхнечелюстных имплантов
Верхнечелюстной синус — это наполненная воздухом полость в верхней челюсти, расположенная над корнями задних верхнечелюстных зубов. После потери задних зубов верхней челюсти верхнечелюстной синус имеет тенденцию расширяться вниз в пространство, ранее занимаемое альвеолярной костью, уменьшая остаточную субантральную высоту кости, доступную для установки импланта. Когда эта остаточная высота ниже порога для прямой установки импланта — обычно ниже пяти миллиметров для импланта стандартной длины — синус-лифтинг верхнечелюстного синуса является уместной сопутствующей процедурой.
Используются две хирургические техники. Латеральный оконный подход (также называемый подходом Колдуэлла-Люка) создаёт окно доступа в латеральной стенке верхнечелюстного синуса, осторожно поднимает синусовую мембрану от костного дна и упаковывает материал трансплантата под поднятой мембраной для создания новой субантральной высоты кости. Гребневой подход (также называемый техникой остеотома или Саммерса) поднимает синусовую мембрану снизу через планируемую имплантационную остеотомию, упаковывает меньший объём материала трансплантата и подходит там, где остаточная высота кости находится в умеренном диапазоне и объём необходимой аугментации скромен. Названный клиницист-партнёр выбирает уместную технику на основании КЛКТ-снимка и документирует обоснование в письменном плане аугментации.
Долгосрочная клиническая литература сообщает о благоприятных результатах подъёма дна верхнечелюстного синуса. Опубликованные систематические обзоры сообщают о выживаемости имплантов выше 90 % через пять лет для имплантов, установленных в участки, аугментированные синус-лифтингом, и процедура поддерживается значительным корпусом рецензируемых клинических исследований, восходящих к 1980-м годам. Самая часто упоминаемая интраоперационная находка — мелкая перфорация мембраны, которая управляется в момент операции барьерной мембраной и редко влияет на конечный результат. Послеоперационное синусное воспаление или, реже, синусная инфекция отслеживаются через структурированный график дистанционного осмотра, который клиницист-партнёр устанавливает после операции.
Аугментация гребня для узких гребней
Аугментация гребня — вторая из двух основных преимплантационных процедур пластики. Она адресует потерю ширины или высоты в альвеолярном гребне — чаще всего у пациентов с давней потерей зубов в нижней челюсти или в передней верхней челюсти, где вертикальная резорбция и латеральная резорбция производят гребень, слишком узкий для поддержания импланта стандартного диаметра или слишком короткий для поддержания импланта адекватной длины. Аугментация размещает материал трансплантата против остаточного гребня и удерживает его под барьерной мембраной, пока новая кость формируется вокруг и через него.
Обычно используются два протокола. Управляемая костная регенерация (УКР) использует частичный трансплантат (ксено-, алло- или аллопласт) под рассасывающейся или нерассасывающейся барьерной мембраной, чтобы направить формирование новой кости в аугментированный участок, исключая мягкие ткани от вторжения в объём трансплантата. Блочная пластика использует структурно цельный кусок кости — чаще всего аутотрансплантат с донорского участка, иногда обработанный аллотрансплантатный блок — фиксированный к остаточному гребню внутренними винтами и покрытый частичным трансплантатом и барьерной мембраной для поддержания ремоделирования. Выбор между УКР и блочной пластикой зависит от требуемого объёма аугментации, хирургического участка и чтения КЛКТ-снимка названным клиницистом-партнёром.
Восстановление после аугментации гребня следует более широкой схеме костного трансплантата: заживление мягких тканей за одну-две недели, костная консолидация за три-шесть месяцев для поэтапных протоколов, и КЛКТ-осмотр в конце консолидации для подтверждения высоты и плотности кости до поэтапной установки импланта. Пациентам с большими объёмами аугментации или с аугментацией в сложных хирургических участках (например, сильно резорбированная передняя верхняя челюсть) может потребоваться более длительный период консолидации, иногда до девяти месяцев, до визита для установки импланта. Таймлайн документируется письменно в индивидуальной письменной смете до выполнения операции.
Поэтапный против одновременного протокола — когда трансплантат и имплант устанавливаются вместе или раздельно
Центральное плановое решение в любом случае костной пластики — устанавливается ли имплант на том же хирургическом визите, что и трансплантат, или трансплантат сначала консолидируется, а имплант устанавливается на втором хирургическом визите через три-шесть месяцев. Решение зависит от того, достаточен ли остаточный объём кости для поддержания первичной стабильности импланта во время пластики. Когда это так — обычно синус-лифтинг с адекватной предсуществующей субантральной костью или локализованная пластика гребня скромного объёма — одновременный протокол выполним и сокращает общий маршрут. Когда остаточный объём кости более ограничен, поэтапный протокол — более предсказуемый план.
Поэтапный протокол разделяет костную аугментацию и установку импланта на два отдельных хирургических события. Первый визит охватывает трансплантат с трёх-шестимесячной консолидацией после. КЛКТ-осмотр в конце периода консолидации подтверждает высоту и плотность кости, и затем имплант устанавливается на втором хирургическом визите. Двухэтапный таймлайн добавляет три-шесть месяцев к общему маршруту, но производит более предсказуемую первичную стабильность импланта в случаях, где объём аугментации существенный. Полный маршрут от первичного трансплантата до финального протеза может растянуться до девяти-двенадцати месяцев в поэтапных случаях.
Одновременный протокол устанавливает трансплантат и имплант в той же хирургической сессии. Материал трансплантата располагается вокруг или рядом с имплантом при установке, часто под барьерной мембраной, и имплант интегрируется в консолидирующийся объём трансплантата в течение стандартного трёх-шестимесячного окна остеоинтеграции. Одновременный протокол сокращает общий маршрут и избегает второго хирургического визита, но требует достаточного нативного кости для того, чтобы имплант достиг первичной стабильности во время установки. Если первичная стабильность граничная, названный клиницист-партнёр переходит к поэтапному протоколу интраоперационно, а не устанавливает имплант в субоптимальных условиях.
Решение между поэтапным и одновременным принимается на основании КЛКТ-снимка и чтения остаточного объёма кости названным клиницистом-партнёром. Обоснование документируется письменно в индивидуальной письменной смете до любого обязательства о поездке, чтобы пациент и британский стоматолог пациента или стоматолог страны проживания могли прочитать, почему один протокол рекомендуется, а не другой. Иногда пациенты спрашивают, можно ли запросить одновременный протокол, чтобы сократить маршрут; там, где клиническая ситуация это поддерживает, протокол уже является рекомендацией, а там, где не поддерживает, клинический риск компрометированной первичной стабильности документируется в письменном резюме, а не переоформляется как предпочтение пациента.
График восстановления и ожидание до установки импланта (3–6 месяцев поэтапно)
Восстановление после костного трансплантата или синус-лифтинга следует задокументированной схеме. Заживление мягких тканей обычно занимает одну-две недели, в течение которых лёгкий отёк вокруг хирургического участка управляется назначенными анальгетиками, протоколом ополаскивателя с хлоргексидином и мягкой диетой. Для случаев синус-лифтинга применяются дополнительные предосторожности: пациенты избегают сильно сморкаться, избегают авиаперелётов в первые две недели, где это возможно, и избегают активностей, увеличивающих давление в синусной полости (глубокое погружение, энергичное натуживание, инструменты, оказывающие интраоральное давление). Названный клиницист-партнёр подтверждает уместное окно ограничений на осмотре в стране.
Костная консолидация — биологическое ремоделирование трансплантата в нативную костную структуру пациента — занимает три-шесть месяцев в большинстве случаев. В этот период материал трансплантата постепенно резорбируется и замещается новообразованной костью в непрерывности с окружающей нативной костью. Процесс не виден пациенту и протекает в отсутствие наблюдаемых изменений на хирургическом участке, что отражает тихую фазу остеоинтеграции в имплантационном лечении в более широком смысле. Иногда пациенты находят этот период психологически более трудным для проживания, чем непосредственное послеоперационное окно, поэтому структурированный график дистанционного осмотра (1-я неделя, 6-я неделя, 3-й месяц) предоставляет задокументированное подтверждение того, что консолидация протекает как ожидается.
В конце периода консолидации КЛКТ-осмотр подтверждает высоту и плотность кости в аугментированном участке. Когда аугментация консолидировалась до планируемого объёма, назначается визит для установки импланта. Когда консолидация частичная или задержанная — иногда встречается в больших объёмах аугментации или у пациентов с более медленной биологией заживления кости — ожидание продлевается на два-три месяца, и контрольный КЛКТ подтверждает готовность до визита для установки импланта. Решение продлить ожидание — клиническое решение, а не предпочтение планирования, и оно документируется письменно.
Когда имплант устанавливается в аугментированном участке — будь то на поэтапном втором визите или одновременно с трансплантатом — установка фиксируется в имплантационном паспорте производителя. Patient Pass от Straumann, Implant Passport от Nobel Biocare или эквивалентная документация для использованной системы импланта фиксирует бренд импланта, конфигурацию абатмента, дату операции, лечащего врача и серийные номера импланта. Пациент возвращается домой с паспортом как техническим описанием импланта в аугментированном участке, и ATDERA сохраняет дубликат в файле маршрута.
Альтернативы — когда костной пластики можно избежать
Костная пластика — не единственный ответ на недостаточную остаточную кость. Три альтернативные техники рутинно рассматриваются, и названный клиницист-партнёр на маршруте ATDERA документирует обоснование пластики против альтернативы в письменном плане случая. Первая альтернатива — наклонный задний имплант — чаще всего используется в полночелюстных протоколах All-on-4, где два задних имплантата наклонены до 45 градусов для максимизации контакта с доступной костью, что часто позволяет лечению протекать без отдельного синус-лифтинга или обширной процедуры пластики.
Вторая альтернатива — короткий имплант — стандартного дизайна имплантат уменьшенной длины (обычно шесть-восемь миллиметров вместо десяти-тринадцати миллиметров), устанавливаемый там, где остаточная высота кости уменьшена, но плотность кости достаточна для поддержания первичной стабильности более короткого импланта. Короткие импланты поддерживаются долгосрочной клинической литературой в выбранных показаниях и чаще всего рассматриваются в задней нижней челюсти, где вертикальная высота кости уменьшена близостью к каналу нижнего альвеолярного нерва. Названный клиницист-партнёр подтверждает, является ли короткий имплант уместным ответом на специфический костный профиль, и выбор документируется письменно.
Третья альтернатива — скуловой имплант — экстрадлинные титановые импланты, фиксируемые не в альвеолярной кости верхней челюсти, а в скуловой (щёчной) кости выше и латерально к верхней челюсти. Скуловые импланты используются в случаях сильно резорбированной верхней челюсти, где костная пластика противопоказана, ранее не удалась или была отклонена пациентом. Техника была установлена скуловым протоколом Brånemark и теперь поддерживается долгосрочными клиническими доказательствами, и отдельный координируемый ATDERA маршрут существует специально для пациентов с сильно резорбированной верхней челюстью, которым в другом месте сказали, что у них нет варианта фиксированного протеза без пластики.
Клиническое решение между костной пластикой и одной из трёх альтернатив — не выбор уровня и не вопрос предпочтений. Это структурное решение, обусловленное остаточным объёмом кости на КЛКТ-снимке, медицинской историей пациента и протезным планом. Названный клиницист-партнёр на маршруте ATDERA отображает случай на уместный вариант при дистанционном разборе случая, и обоснование фиксируется в индивидуальной письменной смете, чтобы пациент и британский стоматолог пациента или стоматолог страны проживания могли прочитать, почему один путь рекомендуется, а не другой.